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治疗慢性鼻窦炎,鼻息肉三步曲 [复制链接]

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慢性鼻窦炎、鼻息肉,是耳鼻咽喉科一种常见病、多发病。病如其名,这是一种慢性病。医学上对于大部分病程超过三个月的疾病,定义为慢性病。慢性鼻窦炎也是这样。最常见的病因,如反复发作急性鼻窦炎治疗不好的、鼻腔结构异常致鼻窦口堵塞的等。这些病因也都具有慢性病的特点。因此,我们要知道第一个特别重要的事儿,就是:这个慢性病,我们该怎么治疗。相信看完这篇文章,您自然会知道问题的答案。

一、什么是鼻窦和鼻窦炎?

人的头部共有四组鼻窦,分别是:额窦、上颌窦、筛窦及蝶窦。他们是颅骨中的含气空腔,均有通道与鼻腔相通,可以减轻颅骨重量,并有参加声音共鸣等作用。他们的位置见下图。

上图中,每个颜色代表一组鼻窦,两图分别是正侧位所见各鼻窦位置。

鼻窦炎是耳鼻咽喉科最常见的疾病。感冒期时,很多人都会伴发轻重不等的鼻窦炎,感冒后期流*涕可能就是因为一过性的急性鼻窦炎引起的。但大多数人可以自行修复并恢复正常。

但少数人就没这么幸运了。他们因为反复发作急性鼻窦炎、鼻腔结构异常、过敏等等因素,就会逐渐进展为长期发作症状的鼻窦炎,即慢性鼻窦炎。

临床上它通常有四个常见的局部症状:鼻塞、粘涕或粘脓涕、头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。并不是所有的慢性鼻窦炎患者都同时具备上述四个症状,也不是出现了上述症状就一定是慢性鼻窦炎。还需要结合患者的症状、医生的检查以及CT等影像学检查方能最终确诊。

二、什么是鼻息肉?

鼻息肉病因不明,有多种学说。但有一点很明确,长期炎症刺激,可导致鼻腔鼻窦粘膜肿长增生,呈息肉样改变,并最终形成鼻息肉。所以,医生一发现有鼻息肉,就会说有慢性鼻窦炎。

鼻息肉可以堵塞鼻窦开口,加快炎症进展,故可理解为慢性鼻窦炎伴鼻息肉较为炎症,多需手术治疗。

三、慢性鼻窦炎/鼻息肉应该如何进行规范的治疗?疗效如何?

这是本文的核心内容,也就是我们要谈的三步曲。

第一步:药物治疗

常用药物包括:

1,激素治疗:糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿等作用,是慢性鼻窦炎治疗体系中最最重要的药物,包括鼻部喷雾及全身用药。其中鼻用糖皮质激素是一线首选药物。

2,口服有抗炎作用的抗生素(消炎药):临床上通常选择大环内酯类抗生素,推荐小剂量长期口服使用。作用主要为抗感染、减轻粘膜炎症。常用药物为克拉霉素等。但高血压糖尿病等疾病患者,必要严格在医生指导下用药,以免发生危险。

3,抗组胺及抗白三烯药物(通俗的抗过敏药物):包括抗组胺药物(氯雷他定、西替利嗪等)和抗白三烯药物(孟鲁司特钠),一般仅对合并过敏的患者使用。

4,粘液促排剂:主要起到增强鼻窦纤毛摆动、稀释分泌物的作用,以使分泌物排出鼻窦,减轻脓液和细菌对鼻腔鼻窦粘膜的长期刺激。

5,收缩鼻腔血管药物及中药治疗。

6,粘液促排剂:主要起到增强鼻窦纤毛摆动、稀释分泌物的作用,以使分泌物排出鼻窦,减轻脓液和细菌对鼻腔鼻窦粘膜的长期刺激。

通过上述常规药物的足疗程治疗,一些轻度慢性鼻窦炎/鼻息肉患者可以因此获得治愈,从而免于后续治疗。

有两种特殊情况下可以减少用药时间或更改用药方式:

(1)鼻息肉已经长满,甚至快要长出鼻腔,鼻腔完全堵死。这种情况下,鼻喷激素无法喷入鼻腔鼻窦发挥作用,因此无法使用。临床上会更改为口服激素治疗,为了避免长期口服带来的副作用,我个人喜欢缩短术前的口服激素使用时间,通常为一周左右。这类病人鼻腔已完全无法呼吸,每日口呼吸造成口腔干燥,非常痛苦,因此没有必要循规蹈矩的要求病人用药三月,因为即便用够时间,鼻息肉也无法消失,症状也无法改善。

(2)医生判断为中重度的慢性鼻窦炎/鼻息肉患者无法通过药物治疗彻底根治的。对这部分患者,临床医生为了增加患者的依从性,减轻患者的肝肾负担,可能会选择缩短用药时间,然后直接进入第二步治疗。但我个人推荐用药时间不短于一个月。

第二步:手术治疗

对伴有鼻息肉的患者,术前仍需“突击用药”,主要指增加短时间的口服激素治疗。我一般让患者在术前应用一周,以明显减轻鼻腔内炎症反应,减少术中出血,给术者一个更加清晰的手术操作视野,减少手术并发症的出现。

手术目前均采用微创入路,即鼻内镜手术。表面无切口,均于内镜下在鼻腔鼻窦内操作。可以说,近三十年是我国的鼻内镜外科技术飞速发展的时代。医院的鼻内镜手术水平已经达到国际先进水平,甚至在某些领域已经开始逐渐引领世界潮流。作为中国的鼻科大夫,对此是非常自豪的。

手术理念的转变:数十年前对于鼻窦炎认识不全时,认为应该通过手术刮除病变粘膜。而实践最终告诉我们这种理念非但无法治愈鼻窦炎,反而会造成鼻窦骨质增生,自身引流功能丧失等后果,造成症状无法改善。因此现代鼻科手术早已抛弃这种理念。现在的手术是怎么做的呢?我常跟我的手术患者打比方:鼻窦就像个大葫芦,口小腔大,之所以会得鼻窦炎,是因为本身就小的口因为反复感染、天生结构异常、过敏等原因变得更窄了。葫芦里面每天都会分泌大量粘液(鼻涕),而这些分泌物一旦无法通过小小的葫芦口排出,就会长期堆在鼻窦腔里,引起感染、粘膜肥厚病变,甚至导致鼻息肉形成。因此手术目的其实也非常简单,就是把葫芦口扩大,让里面的粘液可以顺利排出,同时可以让后续治疗的药物顺利到达鼻窦粘膜,就达到了鼻窦炎手术的最主要目的。

在过敏性鼻息肉鼻窦炎或难治性、复发性鼻窦炎鼻息肉手术中,使用鼻窦激素药物支架,可明显减少复发!

第三步:术后定期换药和长期用药

这一步才是慢性鼻窦炎的核心治疗,而前两步,实际上都是为了这一步在做铺垫。通过第一步的用药,减少术中的出血让手术得以顺利进行;再通过第二步手术去除息肉,开放鼻窦引流,得以让术后的药物顺利通过宽敞的引流通道到达鼻窦内的靶区粘膜。因此我们知道,前两步做的不到位,第三步的核心治疗就不能发挥最大作用。

因此,我在术前谈话时常对我的患者提出要求:必须按照我的要求坚持术后用药,并定期回门诊找我复查并清理鼻腔,短则两年,长则终身。如果做不到这两点,我宁可不做这台手术,因为做了也没用。让我欣慰的是,95%以上的患者,在进行这样的说明和沟通后,他们都可以做到上述两点,因而获得非常好的疾病转归。

复查换药都做些什么呢?主要是在内镜下清理术后术腔内的止血材料、干痂以及血块,让鼻窦粘膜尽快完成自我修复。为什么要持续那么久?因为鼻窦粘膜在术后3-6个月内会短暂丧失自己的部分引流功能,导致部分分泌物无法从鼻窦内排出。这时就需要医生在内镜下帮助清理。

达到了换药的要求,还要按医生的要求定期用药。用药的类型和方法同第一步的术前用药基本相同,仍以鼻喷激素最为重要,通常需要应用3-6个月。另外因为鼻腔内痂皮和血块的形成,鼻腔冲洗也具有很重要的治疗作用,需要术后长期应用,推荐每日4-6次,每次不少于ml。除步骤一的用药外,部分病人会有额外的用药,见下文。

为了方便患者随访,我“擅自”把慢性鼻窦炎分成了三种类型,在术前告知患者,让患者对号入座,明确他们自己需要随访的时间及用药方式。这一分类方法并没有文献和书籍的证据支持,完全是我个人的经验之谈,因此仅作科普用。

第一种是潴留型。主要指因鼻窦口引流不畅,导致窦内堆积大量脓液、真菌球,引发症状。粘膜病变不重,没有形成严重的息肉性病变。这种类型预后非常好,复发率小于1%。复查换药通常持续2年。前3个月复查4-5次,以换药为主,而后间隔6-12个月一次即可,通常已不需要换药,仅做观察。总共需要复查6次左右。术后用药同术前,可缩短口服用药时间,鼻喷激素持续3个月即可,冲洗持续3-6个月。

第二种是“非过敏性鼻息肉型”。这种息肉预后也比较好,复发率小于5%,也有中心报道在10%-20%。复查时间基本同上,总共需要7次左右。术后用药同术前,鼻喷激素和冲洗持续6个月,口服药物根据情况,持续1-3个月不等。期间根据恢复状况,可能会增加少量短期的口服激素。

第三种是最棘手的“过敏性鼻息肉型”,号称“鼻息肉中的战斗机”。这种患者还有很大一部分会合并哮喘,是目前世界鼻科界公认的最难控制的慢性鼻窦炎,而且发病率并不低。这种类型的患者,在术后需要终身随访。意思是,2年内同上随访,而且会更加频繁,可能需要10次甚至更多次。2年后每1-2年复查一次,并且一旦出现鼻窦炎的相关症状,要随时复诊用药控制。即便如此,这种息肉的复发率仍然高达80%以上,甚至有些顶级中心的复发率达到了95%。因此终身随访是必须的,即时复诊用药,可以极大的减少二次手术率。用药方面,除了术前所用药物之外,几乎都需要增加口服激素控制粘膜水肿及复发。短则口服1个月,长则低剂量维持半年。此外在冲洗液中,亦需要加入激素局部冲洗。现在已有部分学者将这类鼻息肉列为同高血压糖尿病一样的慢性病,建议进行终身管理。

图A.“过敏性鼻息肉型”患者术后3个月,术腔大致恢复正常,仅残留轻度粘膜肿胀。此时鼻窦炎症状全部改善,嗅觉基本正常。

图B.患者术后1年,过敏发作,患者自觉嗅觉下降1月复查,可见术腔内粘膜明显肿胀。开始“突击用药”治疗。

图C.用药2周后复查,可见肿胀明显消退,嗅觉基本恢复正常。免于二次手术治疗。

看到这里,大家都应该已经发现,手术绝不是治疗慢性鼻窦炎的终点,而仅仅是个开始。彻底明白这一点,做到按时随访,并且学会自我管理这一疾病的患者,才能获得最好的治疗,将复发率、二次手术率降到最低。

我们的目标:“让我们的患者一生只做一次鼻窦手术”。这一愿望的实现,需要医学技术和理念不断进步,需要医生不断精进手术技术、需要患者重视认识自身的疾病,需要医患共同努力、相互配合、相互信任。相信终有一天,我们能共同摆脱这一疾病带给我们的困扰。

我医院医院合作

①医院

②医院耳鼻喉科

③医院耳鼻喉科

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